Normal bir çocuk tam olarak neye benzer? Kaleler yaptığımız, oyunlar oynadığımız, derecelendirmesi olmayan bir sınava benzeyen çocukluğumuzu geçeli öylesine uzun zaman oldu ki şimdilerde çok meşgul insanlar olduk.
Anne ve babası, 4 yaşında bir kız olan Erin’den bahsederken “hiddetten tepinen, vurup-çarpan, her gün kendisini saçından tırnağına vazelinle kaplayan çekilmez bir çocuk olarak tanımlamaktaydı. İyi ve tutarlı olabilmek için ebeveyn dersleri alan bu anne-baba yine de Erin’i ana okuluna vermişti. Ancak işler burada da iyi gitmedi ve annesinin tanımlaması ile Erin, ellerine sahip olamıyor, diğer çocuklara vuruyor ve saçlarına ya da elbiselerine dokunmak gibi sinir bozucu-sıkıcı şeyler yapıyordu. Üç öğrenciye bir öğretmen olmasına rağmen sınıfta da dikkatini toplayamıyordu.
DEHB ve ilaçla tedavisi hakkında en çok satan kitapları okuyup da ya da bu konuda konuşulanları dinleyip de okul otobüsüne tırmanan ya da eldivenini beşinci kez kaybeden veya sandalyeye oturmanın 400 şeklini bilen kendi çocuklarının durumunu merak etmeyen tek bir aile olabilir mi? Enerjik bir çocukla hiperaktif bir çocuk arasındaki ya da canlı-risk alan bir çocukla korkunç dürtüsel bir çocuk arasındaki veya esneklikle dikkati dağılabilirlik arasındaki sınır nedir? Ciddi şekilde bozukluğu olan çocuklarda değil ama öğretmenlerinin biraz dalgın (madde etkisinde gibi ) veya diken üstünde sinirli veya uslanması zor olarak tanımladıkları çocuklarda küçük bir tablet her şeyi biraz daha kolay hale getirseydi ne olurdu? Çocuklarda mı bir sorun var yoksa sorun bizde mi ?
Bu kadar ulaşılamaz, öğretilemez, düz kontak çocuklar için Ritalin, yıllarca beklenmedik bir nimet oldu. Ciddi olgularda, bu çocukların işlevselliğinde, öğrenme ve başa çıkma yetenekleri üzerinde Ritalin’in (ve benzeri diğer ilaçların ) direkt etkisi vardır ve yararlarını savunanlar, bu ilacın saklanmasını olayı savsaklamak olarak tanımlamaktadır.
Bunlar, hikayeleri kestikleri ve Lego kulelerini yıktıkları için ana okulundan uzaklaştırılan çocuklardır. Aileler çocuklarını üzgün, yolunu şaşırmış, arkadaşları ile bozuşmuş gördüklerinde umutsuzluğa kapılırlar ve günün artık altıncı patlamasından sonra soğukkanlılıklarını kaybettiklerinde kendilerinden nefret ederler. Bu çocuklar çok zeki, çok cana yakın ve beraber yaşanması imkansız olabilirler. Kern’in dediği gibi bu çocuklar her 10 saniyede bir eğlenceli ve yaratıcı bir şeyler düşünürler. Siz ateşi söndürmeye çalışırken onlar fırında kızaran şekerlemeleri jöle haline getirmekle meşguldür veya akvaryumdaki balığın sıcak su dolu küvette yaşayıp yaşamayacağını kontrol etmektedirler.
Ritalin kullanımındaki artış bir süredir bazı tehlike işaretleri vermeye başladı. Bazı doktorlar kendilerini çocukları hakkında endişeleri olan ailelerle kavga ederken bulacak, bazı aileler acayip ve hırçın olsa da kabullendiği çocuklarının davranışları bir parça akranlarına benzesin diye kendi çocuğuna ilaç verme zorunluluğu altında ezilecektir.
Bir çok doktor henüz bu kadar sıcakken bu sorunu alenen tartışmayacaktır. Son 8 yılda Ritalin üretimi 7 kattan fazla arttı ve bunun %90’ı ABD’de tüketilmektedir. Bunun anlamı da okulların, sigorta şirketlerinin ve aşırı baskı altındaki ailelerin daha küçük sınıflarla, psikoterapi veya aile danışmanlığı ile ya da bir çok Amerikan çocuğunun her an karşılaştığı telaşlı ortamları bir parça değiştirerek daha iyi tedavi edilebilecek karmaşık sorunların çabuk çözümü için ilaç kullanmaya yönelmeleri olarak kabul edilmektedir. İlacın elde edilebilirliğinin artması kötüye kullanımı korkusunu da arttırmaktadır; daha çok gençler Ritalin’i ezerek burundan üflemekte ve reçete edilen ilacın tek tableti 5 $’a satılmaktadır.
Aileler için soyut sosyal sorunlardan daha zoru çocuklarının çabaladığı sorunu gördüklerinde veya duyduklarında ortaya çıkmaktadır. Ritalin yardımcı olacak mı? Onun kişiliğini değiştirecek mi? Onun için bu tercihi yapıyor olmak beni korkutur mu? Ona, davranışından sorumlu olmadığı mesajını verir mi? Öğretmen bu ilacı önerirken sadece kendi gününü kolaylaştırmaya mı çalışıyor? Bu ilacı sonsuza dek kullanmak zorunda kalacak mı? İlaçlarını her sabah vitamin gibi alırlarsa tüm çocuklar biraz daha mutlu veya biraz daha iyi olabilirler mi? Bununla ilgili bir sorunumuz olabilir mi ?
DEHB’nun ( ve benzer şekilde DEB’nun ) tanısı ve tedavisi ile ilgili tüm tartışmaların sonucunda bu alandaki uzmanlar tüm iddia ve kanıtların sınıflandırılacağı bir tür bilimsel mahkeme toplanmasını savunmaktaydı ve nihayet geçen hafta Bethesda’da birkaç yüz doktor, uzmanlar ve eğitimciler Ulusal Sağlık Enstitüsünün Ritalin’in daha iyi nasıl kullanılabileceği konusunda uzun süredir beklenen uzlaşma konferansını topladılar. Sonuç araştırmacıların tahmininden çok daha iyi oldu ama hala net olmayan nedenler vardı ve hali hazırdaki gerçek görüş birliği olarak çok daha fazla bilgiye gereksinimimiz olduğu ortaya çıktı. Doktorlar,öğretmenler ve aileler arasında çok az bilgi alışverişi olduğundan ve tek başına bir hapın sihirli mermi olmaması nedeniyle uzun süreli Ritalin kullanımının fayda ve zararları konusunda yeterli bilgimizin olmadığı yönünde uyarı yapıldı. Davranış tedavisi ve ilaç tedavisinin bir tür kombinasyonunun en ciddi rahatsızlığı olan çocuklarda en faydalı tedavi seçeneği olacağı söylense de hangi kombinasyonun daha iyi olacağına dair hiç bir bilgi yoktur.
Ailesi Erin’i beşinci doğum gününden hemen önce psikiyatra götürdü. Annesinin ifadesine göre psikiyatr aile ile 45 dakika görüştükten sonra öğretmenin raporunu okuyup 15 dakika kadar da Erin ile görüşüp kızlarının DEHB olduğunu Ritalin kullanması gerektiğini belirtmiş. Anne ve babası psikiyatrın kararına çok öfkelenmişti ve annesi reçeteyi yırtıp atarak hıçkırıklara gömülmüştü. Her ikisi de doktorun aceleyle karar verdiğini, çocuklarını daha dikkatli dinlemesi gerektiğini düşünüyordu. İtirazları DEHB tanısına değil ama tanının konulma şeklineydi.
Ciddi bir bozukluğu olmayan çocuklarda Ritalin kullanımı konusunda söz söyleyebilecek en yetkili kişiler arasında olan Dr. Lawrence Diller, halen anksiyöz Amerika’da çocukluk için yer olup olmadığıdır ve “Tom Sawyer ve Huckleberry Finn yarın odama gelseler ne olurdu ? Tom, eğitime ilgisizdir ve Huckleberry’nin muhalif tavırları vardır. Bunlar endişe kaynağı olmayacak mıydı ? Bu insanlara da Ritalin yazmalı mıyım ? diye sormaktan kendini alamamaktadır. Dr. Lawrence’in bakış açısına göre bir çok Amerikalı işleri, alışverişleri ve çocuklarının başarı şansları konusunda o kadar endişe etmektedir ki başarılı olmaları için çocuklarına çok genç yaşlardan itibaren inanılmaz baskılar yapmaktadırlar. Bu insanlara göre başarı şanslarını arttırmak için biz hekimler ilaç takviyesi yapmalıyız. Bunun sonucu da başa çıkmada ilaca bağımlı bir toplumdur. Eskiden insanların yeteneklerine, hünerlerine ve kişiliklerine göre geldikleri belli makamlar olurdu ancak son zamanlarda Amerikalılar giderek artan bir şekilde çocuklarını programlı bir tarzda standart bir kalıba sokmaya çalışmaktadır. Kare ve dikdörtgen şeklinde insanlar yetiştirip bunları yuvarlak deliklere yerleştirmeye çalışmanın emosyonel bir maliyeti vardır ve er geç fiziksel bir maliyeti de olacaktır. İnsanlar bu amacı sorgulayana kadar Ritalin, Viagra ve Prozac gibi performans arttırıcıları popülerliğini koruyacaktır.
Erin anaokuluna başladıktan 3 gün sonra anne-babası öğretmenden ilk çağrılarını aldılar ve öğretmen onları “40 yıllık öğretmenim, ancak böyle çocuk görmedim” diyerek karşıladı. Erin yerinde oturmaya çalışıyordu, ancak bunu bir çok şekilde deniyor, ya sallanıyor, ya bir bacağını yukarı kaldırıyor ya da elleri üzerinde oturuyordu. Kaliforniya yasaları her çocuk için uygun eğitimin verilmesini gerektirdiğinden aileyi okuldaki memurlarla tanıştırdılar. Memurlar Erin’i değerlendirdikten sonra özel eğitim gerekmediğini ve o sınıfta eğitilebileceğini söylediler. “Buna inanmayanlar sadece biz ve öğretmeniydi ve DEHB bir ekleminizi kaybetmek değil ama ekleminizin hafifçe çalışmaması gibidir” diyordu Erin’in babası.
Son 10 yıldaki DEHB tanısı ve Ritalin kullanımındaki patlamaya baktığımızda bozukluğun oldukça kötü tanımlandığını görmekteyiz. Sanki insülinin diyabetliye yardımı gibi ilaçla düzeltilebilecek nörokimyasal bir dengesizlik olduğu konusunda hiç kimse emin değildir. Kimde olup kimde olmadığını ayırt edecek kan testi , PET Scan ya da fizik muayene bulgusu yoktur. Basit anlamıyla bir çok çocuk için işe yaradığından Ritalin, sorunun cevabıdır. Dr. Philip Berrent’e göre “Ritalin, sabit ve düşük doz bir ilaçtır ve diyet, egzersiz veya diğer tedavilerin Ritalin kadar işe yaradığını söyleyenler kendileriyle alay etmektedir. Bu tarz tartışmayı sonlandırmanın en güzel yolu hiperaktif bir çocukla bir hafta geçirmektir. Cadı bayramındaki kabak kafalı çocuklardan bahsetmiyoruz, DEB veya DEHB tanısı için iyi tanımlanmış bir protokol vardır.”
Ancak, işlemle ilgili olarak hekimlerin duygularını mide bulandırıcı bulmak zor değildir. Çünkü, nüanslara dikkat eden bir değerlendirme olması gerekirken, uzmanlar tarafından kullanılan semptom çeklisti o kadar bireysel ve kişisel bir durumu yargılamada berbat derecede mekaniktir. Sınırdaki çocuklar için esaslı bir değerlendirme gereklidir.
Erin’in anne-babası Ritalin kullanmasına direnmeye devam ettiler. Babası “ilaçların bu çocukları budala ve geri yaptığı tarzındaki söylentilerin kendi çocuğunuzda vücut bulmasını istemiyorsunuz, bu bir şablondur, çalışma arkadaşlarımın ve ailemin tümü ilaç karşıtı düşünceler taşımaktadır” diyordu. En nihayet 1 yıl sonra ilacı denediler. Babasının ifadesi aynen şöyleydi “dehşet verici, müthiş, çok işe yaradı”. Ritalin Erin’in OKB’nu arttırana kadar en azından bir süre anne-babası böyle düşünüyordu. “Işıkları 7 kez yakıp söndürüyordu, sifonu 4 kez çektikten sonra duruyor, ardından 3 kez çekiyor, tekrar durup 4 kez daha çekiyordu. Sayısal bir düzen vardı” diyor anne-babası.
Herhangi zarar vermediği sürece biraz dikkatsiz veya inatçı çocuklara bile ilaç desteği vermenin ne zararı olabilir ki ? Evvela doktorların söylediği iştah artışı, uykusuzluk, tik gelişmesi gibi halen tartışılan yan etkileri var. NIH uzmanlarının araştırmalarına göre yüksek doz ile tedavi edilen çocukların çok küçük bir yüzdesinde halüsinojenik tepkiler olmaktadır ve aile ve hekimler için tedavi rehberinin şekillenmesi gerekmektedir. Şüphesiz bir çok aile için bu tarz yan etkiler Ritalin’in sağlayacağı muazzam kar yanında çok küçük görünebilir.
Ancak, bu konu ile doğrudan ilgili aileler daha ince ve göze çarpmayan etkileri de görmektedir. Ritalin kullanımı çocukları daha uygun hale getirerek kendilik algılarını desteklese de gençler sıklıkla kendilik imajları ile uğraşmakta ve tüm kişiliklerinin bir tek hapla şekillenip şekillenmeyeceği konusunu merak etmektedir. Bazı aileler bağımlılık özelliği olmasa bile hızla ilgili bir ilacı çocuklarına vermek konusunda direnmektedir.
Başka aileler ise bir çeşit Ritalin reboundundan bahis ile ilacın yararının zararlarını karşılayıp karşılamayacağını tartışmaktadır. N. Y. Long Island’da bir bilgisayar yazılım temsilcisi olan Kathleen Glasberg, 12 yaşındaki kızının her gün okuldan dönüşü ve ardından 2 saat süren ağlamalarından artık endişe duymaktaydı. “Bütün gün kendisini tutuyor, eve gelir gelmez bu sinir bozucu durum yaşanıyor” diyordu. Glassberg, kızının dikkatini toplayabilmek için çok dikkatli bir zaman çizelgesi ile birlikte okul sonrası ev görevleri listesi hazırlayarak kızının okuldan sonra hafif bir şeyler atıştırıp ardından da derslerini yapmasını planlamıştı. Ancak, işler beklenildiği gibi olmuyordu ve kızı okuldan gelir gelmez kitaplarını bir tarafa fırlatıyor, beraberce dışarı çıkıp etrafta tur atıyorlardı. Sanki bu yürüyüş küçük kızın öfkesini boşaltmasını ve kendisini yeniden hazırlamasını sağlıyordu.
Geçen bahar Erin’in ailesi Ritalin’i kesti ve onu UC İrwin Çocuk Gelişim Merkezine götürdüler. Burada DEHB ve DEB için yeni bir program yürütülmekteydi. Erin’i okulun yaz programına kayıt ettirdiler. “Korkunç bir yazdı” diyor Tim, Erin’in babası, davranış modifikasyonu bir çok şeyi değiştiriyordu ama impulsivite sanki bir kar topu gibiydi. Arabanın vitesi veya radyosu ya da bir bilgisayar, ne olursa olsun mutlaka “dokunma” diye uyarılması gerekiyordu ama siz bunu söylerken size baktığını ve anladığını görmenize rağmen ve eğer dokunursa cezalandırılacağını, örneğin TV ayrıcalığının kaldırılacağını bilmesine rağmen ellerinin yasaklanan şeye doğru uzanmakta olduğunu ve eninde sonunda dokunacağını görebilirsiniz. Olan olduktan sonra da saatlerce tepinecektir. Yaşamı çekimsiz kılan bir tarzdı bu da.
Tedavinin başlama yaşı konusunda da bir tartışma vardır. 1995’te 3-6 yaşlarındaki çocuklara yazılan 1 milyon reçetenin yaklaşık yarısı Ritalin gibi kontrollü ilaçlara aittir. New York Eyalet Üniversitesi Psikoloji bölümü öğretim üyelerinden William Pelham’e göre 4-5 yaşlarındaki çocuklar da neredeyse kendilerinden büyük olanlar kadar hasta olabilir, ancak hekim çocuğu ilaçla tedaviye başlamadan önce çocuğun davranışlarını kontrol etme konusunda aileye bazı yöntemler önermelidir.
Ancak bu nokta da tedavi farklılık göstermektedir. Ritalin’in olumlu, hatta mucizevi etkilerini gören doktorlar bile ilaç tedavisinin zaman zaman, iyi bir okulun, eğitimin ve ailenin çocukları ile daha fazla zaman geçirmelerinin yerini tutamayacağını belirtmektedir. Çocuk, baş etme becerisine gereksinim duymadıkça medikasyonun yararları kısa zamanda kaybolur. Berkeley, Kaliforniya Üniversitesi Psikoloji bölümü öğretim üyesi Stephen Hinshaw’a göre eğitim vermeden sadece ilaç ile bu sorunu çözemezsiniz. İlaç tedavisi o aşamayı halledebilir ama çalışmaların sonuçlarına göre çocukların davranış tedavisi, özel eğitim, aile tedavisi veya her üçü birden olmak üzere dürtülerini kontrol etmelerine yardımcı olmak için düzenli bir pekiştirmeye ihtiyaçları vardır.