Tag: afazi

Afazi Rehabilitasyon

Afazide dil terapisi performansın zayıf olduğu dil veya biliş moduna uyaranın bir zorluk hiyerarşisi içinde tanıtılması, beynin uyarılması ve öğrenilenin gerçek yaşama transfer edilmesi şeklinde gerçekleşir. Terapinin amacı bireyin edinip kaybettiği dili tedavi ve eğitimle tekrar yapılandırmaya ve düzenlemeye çalışmak, dili klinik bir oda içinde değil, yaşam içinde onarmak olmalıdır.

Terapi sonunda iyileşme hastanın uyarana gösterdiği tepki davranışı değil, günlük yaşam içindeki spontan ve amaçlı sözel ifade kullanımı olmalıdır. O halde, afazi terapisi sadece dil işlevine sınırlı kalmamalı, afazik hastanın olumlu tutum kazanmasını sağlamalı, moralini arttırmalı, sosyal ilişkilerini sağlamalı, özrüne bir bakış açısı kazandırmalı, iyimserlik, duygusal tutarlılık, ve kabul duygusu geliştirmeli, bireye özgü hazırlanmalı, gelişime ya da başarısızlık sinyallerine göre devamlı elden geçirilmeli, sosyal, dilsel, nörolojik gereksinimlere cevap veren yaratıcı bir süreç olmalıdır. Kısaca, afazi terapisi hastanın kişisel, duygusal, sosyal, ailevi ve mesleki yaşamında felçin getirdiği hasarın etkilerini azaltabilmektir (Hegde, 1996). Hasta maksimum fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki ve iletişimsel işlevlere ulaştığı zaman sonlandırılabilir.
Yine de bu sürenin çok kısa olacağı söylenemez.

Konuşma terapistinin bu süreç içinde rolü fazladır. Afazi terapisti sorumlu, duyarlı, uzman ve yetkin olmalı, soruna ilişkin verileri doğru analiz edip sentezlemeli, basit ya da kompleks olgularda terapi planlayıp uygulamak için ilgili bilgi, yaklaşım veya modeller yaratmalı, ve yaptığı her uygulama için bir gerekçesi olmalı ve bunu hastasına açıklamalıdır. Terapi programını gerçekçi planlamalı: zaman sınırlılıklarını, , araç-gereç kullanımını, materyallerin varlığını ve özellikle olgu özelliğini göz önünde bulundurmalıdır. Hastanın terapiye uygun olup olmadığı kararı çok önemlidir. Eğer hastanın terapiye müdahale edici komplike medikal sorunları varsa hastanın medikal açıdan stabil duruma geçmesinin beklenmesi iyi olur. Hastane çıkışının hemen arkasında beyinde ödem devam ediyor olabilir. Bu ödem azalırken spontan iyileşme de devreye girebilir; bu durumda hasarlanan hücrelerin tekrar onarılıyor olması olasıdır. Bu yüzden yoğun bir terapi programı uygulamadan önce spontan iyileşme dönemi içinde neler olacağını bekleyip görmek iyi bir düşünce olabilir.

Eğer terapi programı başlamışsa, terapinin NASIL verimli, NİÇİN başarısız olduğunu sık aralarla sorgulamalıdır. Öğrenmede sorumluluk almalı, hastada uygun tutum ve beceri geliştirmeyi desteklemeli, başkalarına yardım etme motivasyonu olmalı, hastası ile karşılıklı ilişkide güven sağlamalı, sabırlı bir yapısı olmalı, mizah duyguları gelişmiş olmalı, terapisini ilginç ve eğlenceli yapabilmelidir.

Terapi programını çok iyi planlamak ve terapistin çok etkin olması, doğru teşhis, değerlendirme, terapi önerme, ve planlama başarılı terapi programlarının garantisi olamaz çünkü bunların dışında pek çok faktör terapinin başarısını etkileyecektir. Örneğin, terapinin ne sürede, hangi yoğunlukta verileceği, Olumlu sonucun zamana terapiye veya ikisinin etkileşimine bağlı olup olmadığı, Olgu değişkenliği, Yaş faktörü, Afazi Tipi ve ciddiyeti program planmada düşünülmesi gereken özelliklerdir.

UYGULANAN TERAPİNİN ETKİSİ (Programlı ve programsız terapilerin etkisi)

Terapide seçilen yaklaşımın da büyük önemi vardır. Terapideki iletişimin klinik bir ortam yerine doğal ortamda yürütülmesi tercih edilir. Terapiye katılım ve ailenin desteği iyileştirmeyi arttırıcı faktördür. Aslında klinik zeminli terapi yöntemlerinin de işlevsel etkisi olabileceği geçmiş terapi yöntemlerine bir alternatif olarak öne sürülmektedir. “Total Communication” ağır afazik bireyler için iletişimde sözel kesitsel yönleri augmente eden klinik zeminli bir tekniktir. Bu tür bir terapi hastaya özgü bir karışım terapiyi önermektedir; örneğin, jest-mimik, yazılı, çizili, görsel dilsel ya da dilsel olmayan biçimlerden bir karma hastaya sunulabilir. Bütün bu terapiler bir klinik ortam içinde gerçekleştirilebilir. Amaç hastaların ortak bir konu veya gönderge üzerinde birleşecekleri bir kesit bulabilmektir. Konuşma, yazı, çizim ve jest-mimiklerin kombine kullanımını öğrenmek afazik kişiyi bir içerik düzeyinde iletişimsel sıra almaya katılımını olası kılacaktır; aksi takdirde hepsi konuşma ile bir araya gelemezler.

Araştırmacılar ne yazık ki, etkin terapi yöntemleri konusunda çeşitli görüşleri savunmuşlardır. Örneğin, bazıları etkinliğin cross-modal stimulasyon kullanarak korteksin kendini tekrar düzenlemesini sağlamasıyla ortaya çıkacağını önermişlerdir (Luria, ) Bu görüşe göre uyaranın alınması ve gerçekleştirilmesine ilişkin yeni yollar geliştirilmiştir. Sonuçta dil ve bellek yeterliliklerinde ciddi gelişmeler gözlenmiştir. Schuel bu kuramı işitmeyi eğitmenin işitsel anlamayı geliştireceği görüşü ile desteklemiştir. Bu yolla iç ses organisazyonu gelişecek, işitsel anlama da dolayısı ile iyileşecektir.

Temel bilişsel süreçleri önemseyen bir diğer teknik deblocking’tir (Kerns, 1997). de-blocking Diğer modalitelerin kullanımını kolaylaştırmak amacıyla kullanılan bir korunmuş işlev korteksin kendini tekrar düzenlemesini sağlayacaktır görüşünde yola çıkmıştır. Yarıkürelerin özellikleri, örneğin, sağ yarıkürenin daha önce sol yarıkürede olan işlevlerden bazılarına sahip olduğu varsayımı bu teknik uyumunda bir görüştür. Melodik Entonasyon Terapisi ve görsel yaratıcılık/ imajlama de-blocking tekniklerinden örneklerdir. 1945lerde ilk olarak Backus tarafından önerilen melodik ezgi terapisi sözcük ve sözcük öbeklerinin hastaya hep aynı ritmik ezgi ile tanıtılmasını öngörmüştü. Aradan geçen zamanla 1973 yıllarında Albert ve arkadaşları basit sözcük ve kalıp sözcük ezgilerinin tutuk afazilerdeki konuşmayı kolaylaştırdığını tekrar gündeme getirdiler. Bu kuramın düşüncesi sağ hemisferde korunmuş bazı işlevlerin sol hemisfer hasarlı hastalrın iyileştirilmesinde kullanılabileceği yönündedir.

Görsel etkinlik terapisi (Visual Action Therapy) hemisferik özelleştirmenin bir başka örneğidir ve sistemin tekrar düzenlenmesi ile ilgilidir (Helm and Benson, 1978). Global afazili hastalarda bir terapi yöntemi olarak görsel iletişimi kullanan bu kuramcılar yaklaşımlarını nesne ve eylemleri tanımlamada kullandıkları el ve kol jestleri ile geliştirdiler. Doğal olarak bu yöntemde sözel terapi uygulanmamaktadır.

kaynak: Maviş, İ. Nörojenik Dil ve Konuşma Bozuklukları; ed. Oğuz, H., Dursun, E., ve N,Dursun., Tıbbi Rehabilitasyon. Böl.40, 797-809. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2.baskı, 2004

Afazi Değerlendirilmesi

Bu tür nörolojik yetersizliklerle karşılaşan hastaların değerlendİrilmesinde bir nörolog ve beyin cerrahı ve konuşma terapistinin oluşturduğu mini ekibin ön şart soruları tartışması gerekir. Hasarın oluştuğu yer (lezyon) ile ilgili sorular nörolog ve beyin cerrahını, hasarın işlevsel yönleri ile ilgili sorular ise konuşma terapistini ilgilendirir. Hastanın şikayetleri, klinisyenin gözlemleri ve rehabilitasyona yönelik soruların ise mutlaka çözümlenmesi gerekir.
Lezyon yerine göre hastalar farklı belirtiler gösterecektir. Hastanın ön hikayesi alındıktan sonra lezyon yerinin ve hasarın niceliğinin belirlenmesi için beyin görüntüleme tekniklerinden yardım alınır. Bu tür değerlendirmeler her nekadar nörolog tarafından yapılırsa da konuşma terapistinin de çalışmanın sonuçları üzerine yorum yapabilecek aşinalığı olması gerekir.

NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME

İyi bir nörolojik muayene klinik gözleme dayanır. Hastanın davranışları, etkileşimi, içinde bulunduğu ruh hali, sergilediği düşünme süreçleri çok iyi analiz edilmelidir. Duruşundaki denge , asimetri durumu, vücut, kol ve bacaklardaki güçsüzlük, zihinsel işlevleri, dikkati ve bellek işlevleri değerlendirilmelidir. Hastaya geçmişi (Evli misin? Kaç çocuğun var?) ve en yakın zamanla ilgili (Sana neler olduğunu bana anlatırmısın?) sorular sorularak belleği ölçülür. İlgisiz 4 nesne ismi muayene başında verilerek hatırlayıp hatırlamadığı bir 10 dakika sonra sorularak istenir. Hasta yakın tarihli kişisel olmayan, ilgi alanlarına yönelik olaylarla ilgili konuşturulur (Futbolda En son Dünya kupasını hangi millet almıştı?) Kranial sinirlerin muayenesini kısım kısım nörolog ve konuşma terapisti gerçekleştirirler. Bu arada hastanın motor becerileri, duyusal sistemi ve reflekslerin ne derece iyi olup olmadığı ortaya çıkar.

{loadposition header}

MOTOR KONUŞMA DEĞERLENDİRMESİ

Hastadan alınan genel bilgiler, ruh halinin ve ortama uyumunun gözlendiği ön oturumlar karşımızda bir afazi, mutism, demans ya da psikolojik bir başka sorunun varlığını belirler. Ayrıca motor konuşma değerlendirmesi alınarak afaziye eşlik eden bir apraksi veya disartri varlığı ve ya yokluğu belirlenmeye çalışılır. Konuşma terapistinin afaziyi özellikle diğer motor konuşma sorunlarından ayırt etmesi gerekmektedir. Deneme yanılma ve sesletim hareketlerinin grop edilmesi ile ayırt edici özellikler ortaya konabilir. Motor konuşma sorunları afazi ile ortaya çıktığı gibi tek başlarına da gerçekleşebilirler. Nöropatolojik açıdan bakıldığında çoğunlukla sol hemisferin orta serebral damarında oluşan vasküler lezyonlar apraksinin oluşması için hasarlı alanı oluştururlar (Duffy, 1995). Bunun aksini ispatlamaya çalışan çalışmalar da yapılmaktadır ama konuşma apraksisinin Broca alanı lezyonları (sol serebral hemisfer; ön üçüncü konvülasyon) ve yanısıra motor alan içindeki vasküler patoloji ile ilişkilendirilmesi artık tartışılmaz bir sonuçtur. Apraxia bir Yunan sözcüğüdür ve “praxis” (aksiyon) teriminden türemiştir. Literatürde apraksi yerine “afemi, aferent motor afazi, anartri, apraksik disartri, kortikal disartri, oral-sözel apraksi, primer sözel apraksi, pür motor afazi” gibi terimler kullanılmaktadır. Apraksi çoğunlukla afaziyle gelişen bir sorun olursa da, azınlıkla disartrinin tek taraflı üst motor nöron tipi ile de görülebilir. Genelde apraksi konuşmanın programlanma hasarı olarak bağımsız ortaya çıkar. Nörojenik bir konuşma bozukluğudur. Tek başına ortaya çıktığında dil becerilerini etkilemez. Sözel olmayan oral apraksi şeklinde sıklıkla gözlenir. Bilinen anlamıyla apraksi herhangi bir kas zayıflığı, paraliz veya yorgunluk haricinde istemli hareketlerdeki hasarlanmadır. Konuşma apraksisi, konuşmak için gereken oral hareketlerin programlanma hasarıdır. İstemli konuşma üretiminde kullandığımız kasların ardışık hareketleri ve uygun pozisyonları almaması ile tanımlanan bir duyusal-motor sorun olup hastada sesletim (sesbilgisel) konuşma bozukluklarına neden olur. Geçmişte, apraksi bir çeşit sesletim sorunu olarak kabul edilip bazıları tarafından merkezi disartri olarak biliniyordu. Günümüzde ise bir motor-planlama-programlama sorunu olarak kabul edilmektedir Bir başka deyişle beynin konuşma /sesbilgisi motor programlarını üreten ilişkili kısmı hasarlanmıştır (Wertz, 1984). Otomatik hareketler ve refleks etkilenmemiştir. Ayırt edici özellikleri aşağıdaki tablolar üzerinde görülebilir:

Tablo 2.

Disartri ise santral veya periferel sinir sisteminin hareketi kontrol eden sistemlerindeki bir hasardan kaynaklanan kazanılmış veya gelişimsel bir grup sorunun adıdır. Disartrinin konuşma üretiminde etkilenen yönleri soluma, sesleme, sesletim ve prosodi olarak sayılabilir. Apraksinin aksine, disartri kaslarda ve iç koordinasyonda zayıflık güçsüzlük ile ortaya çıkar.

Tablo 3.

DİL DEĞERLENDİRMESİ

Dil değerlendirmesinin amacı hastadaki dil yetersizliğinin afazi ya da bir başka nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını saptamaktır. Hastanın dil veya konuşma sorunu olup olmadığı, yetersizliğin afazi kaynaklı olup olmadığı, sorun afazi ise tipinin ve ciddiyetinin ne derece olduğunun saptanması gerekir. İşlevsel iletişim düzeyinin belirlenmesi amacıyla ilk bilgi alınır. Takiben, belirli zaman aralıkları ile bireysel terapi programının deseni ve uygulamasına akılcı bir taban sağlamak amacıyla değerlendirmeler tekrarlanır. Bu değerlendirmeler sonucunda en etkin girdi ve çıktı modalitesi saptanır, hastanın başarılı ya da başarısız olduğu tepki düzeyi araştırılır, sonucunda optimal girdiyi kolaylaştırmak, ve maksimum tepki ve gelişmeyi sağlamak amacıyla stimulasyon programı planlanır. Dil performansının ayrıntılı değerlendirmesi hastanın serebral lezyon yeri hakkında olası bir ipucu sağlayacaktır. İleri elektrofizyolojik ve radyolojik teknikler de terapistin bulgularını sağlamlaştırır. Dil değerlendirmesinde özellikle ele alınması gerekli özellikler şöyle açıklanabilir.
ADLANDIRMA(Naming)

Anomi olarak bilinen sözcük bulma sorunu afazinin en belirgin semptomlarından olduğu için bu tür bir değerlendirme yapılmadan afazinin tanısı konamaz. Değerlendirme içinde konuşma terapisti semantik kategoriler, sözcük sıklığı ve kullanılan çalışmanın niteliği dikkate alınmalıdır. Hastaya nesnenin gösterilip adının istendiği (confrontational naming) değerlendirme ile serbest hatırlama (free recall> belli bir zaman dilimi içinde belli bir kategori içindeki isimlerin liste halinde adını isteme) değerlendirmeleri özellikle yapılmalıdır.

AKICILIK

Dakikada 50 sözcükten daha az sözcük üretimi oldukça belirgin bir akıcılık sorunudur. (Normal konuşmada dakika başına 100-200 sözcük üretildiği düşünülürse). Afazi türüne göre sözel akıcılık değişir; tutuk afaziler daha az, akıcı afazi türleri ise aşırı konuşma eğilimi gösterirler. Bu arada hastanın konuşmayı başlatmada tutukluğu olup olmaması değerlendirilmesi gereken diğer bir önemli konudur.

PARAFAZİLER
Parafazi nedir? Sözel parafaziler çoğu afazide gözlenir. Semantik parafazi hedef sözcük yerine aynı kategoriden bir başka sözcüğün istenmeden yerine geçmesidir. (Kaşık yerine çatal gibi).Neologistik parafaziler ise hedef sözcüğe hiç benzemeyen, çoğunlukla yeni yaratılmış sözcük kullanımları ile ortaya çıkar. Fonemik parafaziler ise hedef sözcükte bir ses yerine bir başka sesin kullanılması ile ortaya çıkar (kedi yerine tedi) gibi.

EĞİTSEL ANLAMA
Broca, Transkortikal motor, kondüksiyon ve anomik afazilerde işitsel anlama iyidir. Yapılan değerlendirmede başlangıç olarak hastadan bir nesneyi, eylemi, ya da resmi adlandırabileceği tek sözcük tanımlamaları, ikinci olarak basit yönergeleri almaları, son olarak da bazı basit sorulara cevap vermesi istenir, örneğin,

• Kişisel bilgi

•Kişisel olmayan bilgi

• Çok iyi bilinen öykülere dair sorular

• Bilinen gerçeklere ait sorular

TEKRARLAMA BECERİLERİ
Tekrarlama becerileri özellikle transkortikal afazilerde korunmuştur ve bu afazi türlerini tanımada en belirgin özelliktir. Anomik afazilerde de tekrarlamanın iyi olduğu söylenir. Değerlendirmesi gittikçe artan komplike bir dizi çalışma ile yapılır. Geniş bir semantik kategori içinden seçilen tek sözcüklerin tekrarlanması hastadan istenir. Bu sözcükler fonetik özellikleri de göz önüne alınarak basitten çok hecelilere ve daha kompleks olanlara, kullanımı sık olanlardan düşük kullanımlı olanlara doğru gelişmelidir. Basit sözcükler sonrasında basit sözcük öbekleri ve cümlelere geçilmelidir. Genel dil yeterliliğinin değerlendirilmesi her bir modalitede afazinin ciddiyeti, ve hastanın kuvvetli ve zayıflıkları hakkında genel bir izlenim ortaya çıkarır ve özel modalite alanlarının ileri araştırmaları için öneriler geliştirir. İşte bu amaçla literatürde özellikle İngilizce dilinin tipolojik ve kullanım özelliklerine göre hazırlanmış pek çok standart afazi değerlendirme testleri göze çarpmaktadır. Bunlar her ne kadar Türk afazik hastalarını değerlendirmede görüş açısı geliştiriyorlarsa da Türk dilinin İngiliz dilinden ayrılan özellikleri dolayısıyla hiçbirinin motomot çevirisi değerlendirmelerimiz için tam olarak kullanılamamakta , dilimize özgü geliştirilmiş afazi değerlendirme testlerine gereksinim duyulmaktadır. Türkiyede ilk geliştirilmiş ve çoğunlukla kullanılan afazi testi Gülhane Afazi Testi (GAT) dir ama çok medikal ağırlıklı olması dil işlevlerinin kısıtlı değerlendirir gözükmektedir. Bazı yaklaşımlarda araştırmacı ve yazarların görüşleri afazi dil değerlendirmesini dilbilim düzeyinde gerçekleştirmektir. Bireyin BİLİĞSEL durumu (Bireyin evrenle ilgili bilgiyi edinme ve bu bilginin devamını sağlama süreci; e.g düşünce ve bellek gelişimi gibi) değerlendirilir. Temel bilişsel becerilerinde yetersizliği olan hastalara dil-oriented terapi ile iletişim stratejilerine temel olma amacıyla sözel olmayan çalışmalar düzenlenir (Helm-Estabrooks &Holland, 1998; Von Mourik ve arkadaşları, 1992). Daha sonra dili oluşturan 3 öğenin detaylı değerlendirmesi yapılır.

• BİÇİM: Dilde anlamı ileten kurallar sistemi (Sesbilgisi, biçimbirimbilgisi, ve sözdizimi gibi..)

• İÇERİK: Kullanılan sözcelerde anlam, konu ve başlık oluşturma

• İLETİĞİMSEL / pragmatik: Belli bir bağlamda kullanılan sözcenin kullanımı, amacı ve işlevi Bu yöntemi kullanan yazarlar standart değerlendirme testlerini hazırlarken tüm alan değerlendirmelerini bir bütün olarak ele almışlardır. Tekrarlama, adlandırma, işitsel anlama, akıcılık ve parafazi değerlendirmeleri afazi türlerini belirleme amacıyla faydalı olabilir ama dili oluşturan öğelerden hangisinin özellikle hasarlandığı ancak bu anlamda bir dil değerlendirmesi sonucu ortaya çıkar.

kaynak: Maviş, İ. Nörojenik Dil ve Konuşma Bozuklukları; ed. Oğuz, H., Dursun, E., ve N,Dursun., Tıbbi Rehabilitasyon. Böl.40, 797-809. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2.baskı, 2004